Name und Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl, Ort

Telefon

Telefax

Telefon geschäftlich

Mobiltelefon

E-Mail

Geburtsdatum / Familienstand

Schwerbehinderung?

Unterhaltsverpflichtungen/Anzahl der Kinder

Arbeitgeber/Firma

Betriebsrat? Arbeitnehmerzahl

Eintrittsdatum

Kündigung/Abmahnung erhalten am? Freistellung?

Durchschnittliches Bruttomonatsgehalt

Findet ein Tarifvertrag Anwendung?

Gibt es eine Ausschlussfrist im Arbeitsvertrag?

Jährlicher Urlaubsanspruch / hiervon bereits genommen

Rechtsschutzversicherung

Vers.-Nr.:

Vers.-Nehmer:

Selbstbeteiligung (EUR):