Name und Vorname

Straße und Hausnummer

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Geburtsdatum

Familienstand

Unterhaltsverpflichtungen/Anzahl der Kinder

Arbeitgeber/Firma

Strafsache / Ordnungswidrigkeit

Unfallsache

Angaben zum Gegner: Kennzeichen/Halter des Kfz/gegnerische Haftpflichtversicherung

Versicherung/Haftpflicht/eigene Kaskoversicherung (SB)

Schadenstag / Unfall / Ort

Sachverständiger

Schadenshöhe/Schadensersatzanspruch

Aktenzeichen Gericht / Staatsanwaltschaft / Polizei

Zeugen für den Vorfall?

Rechtsschutzversicherung

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